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  • 所在位置: 工傷賠償法律網 > 法律文書 > 認定文書 > 正文
    受傷害職工/近親屬申請工傷認定填寫方法
    作者:張士謙 來源:www.swmofky.com 發布時間:2012-06-19 19:07:00 瀏覽量:

    封皮
    申請人:受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例:王老五
    受傷害職工:受傷害職工姓名 例:王老五
    申請人與受傷害職工關系:本人(近親屬的,如父子關系)
    填表日期:xxxx年xx月xx日

    內頁

    職工姓名

    王老五

    性別

    出生日期

    1966年x月x日

    身份證號碼

    12345919660x0x9990

    聯系電話

    12345678900

    家庭地址

    農工省農民縣好人街11號

    郵政編碼

    1234567

    工作單位

    Xx公司(工商執照為準)

    聯系電話

    法人電話11111111 

    單位地址

    詳細地址

    郵政編碼

    7654321

    職業、工種或工作崗位

    操作員

    參加工作時間

    到公司時間

    事故時間、地點及主要原因

    事故時間:xxxx年x月x日, 地點:xxx,受傷主要原因:本什么傷到什么。

    診斷時間

    xxxx年x月x日

    受傷害部位

    Xxx部位

    職業病名稱

    患職業病的,寫職業病名稱(以職業病診斷證明書為準)

    接觸職業病危害崗位

    例如:塵肺患者從事的風鉆工

    接觸職業病危害時間

    ***年**月**日

    受傷害經過簡述(可附頁)

    王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工,職務xxx(什么工種),月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時左右,王老五在操作xxx(做什么)時,因xxxx(什么)不慎受傷到什么(部位)。送到哪里治療(先到那里治療,后到那里確診)。(受傷時最好有現場證明人)

     

    職業病患者填寫:王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工,職務xxx(什么工種),接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日,體檢時,檢查為xxxx,后被xxxx疾控中心(職業病診斷機構)診斷為xxxx。

    (受傷害職工或親屬意見)申請事項:  所填情況屬實,申請工傷認定。 

     申請人簽字:王老五  

        Xxxx 年xx 月xx  日


    用人單位意見:

    所填情況屬實,同意申請工傷認定。  

    經辦人簽字:xxxx  (公司法人或人事主管)  

    xxxx公司(公章)

    Xxxx年xx月xx 日


    注:個人申請工傷認定的,單位簽字(或蓋章)不是必需的。




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