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        工傷醫療目錄以外的醫療費用,由誰來承擔?
        作者:吳學文 黃晨 來源:人民法院報 發布時間:2022-08-05 11:41:00 瀏覽量:

        裁判要旨:

        工傷保險旨在保障受傷職工最基本的醫療需要,對于工傷醫療目錄以外的治療,若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性,則相應治療費用應由勞動者自行承擔。


        案情:

        偉麗系重慶財鑫工貿有限責任公司(以下簡稱財鑫公司)職工,財鑫公司為其參加了工傷保險。偉麗上班時因頭皮被機器拉傷住院治療,財鑫公司墊付了部分醫療費。偉麗病情好轉出院后,自行轉院做面部整形手術并支付醫療費36321.8元。偉麗受傷性質被認定為工傷,經鑒定為九級傷殘。之后,偉麗申請仲裁,請求解除與財鑫公司之間的勞動關系,由財鑫公司支付其各項工傷保險待遇共計21萬余元。仲裁裁決解除雙方勞動關系,并由財鑫公司支付偉麗49548.4元,駁回了偉麗其余仲裁請求。偉麗不服,提起訴訟,訴訟請求同仲裁請求。一審判決后,偉麗不服提起上訴。二審期間,財鑫公司收到工傷基金報銷的醫療費、一次性傷殘補助金等費用,扣除財鑫公司墊付的醫療費后共計41650.96元。因偉麗轉院所做整形手術費工傷基金未予報銷,雙方就該筆費用是否由財鑫公司承擔產生爭議。


        裁判:

        重慶市渝北區人民法院經審理認為,財鑫公司為偉麗參加了工傷保險,應由工傷保險基金向偉麗支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、住院期間伙食補助費、醫療費,但財鑫公司仍應向偉麗支付一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資等應由用人單位承擔的費用。遂判決:解除雙方勞動關系,由財鑫公司支付偉麗49548.4元,駁回偉麗其余訴訟請求。宣判后,偉麗不服,提起上訴,請求撤銷原判,改判支持其一審全部訴訟請求。

        重慶市第一中級人民法院經審理認為,因二審期間財鑫公司收到的工傷基金報銷費用中,對偉麗轉院所做整形手術費未予審核報銷,故雙方爭議焦點為整形手術費應否由單位承擔。工傷保險旨在保障受傷職工最基本的醫療需要,對于工傷醫療目錄外的治療,若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性,則應由勞動者自行承擔相應治療費用。本案中,財鑫公司舉示了醫院出院證明及工傷保險機構出具的審核說明,證明偉麗經過前期治療病情已經好轉,無繼續住院治療的必要,且偉麗自行轉院后的整形項目超出了工傷醫療目錄范圍。綜合上述證據判斷,偉麗自行轉院所做整形手術應屬于過度治療,產生的費用應由其承擔。財鑫公司二審中收到的工傷基金報銷費用本應由偉麗享有,為減少當事人訟累,故改判由財鑫公司支付偉麗其收到的工傷基金報銷費用41650.96元和本應由財鑫公司支付的各項工傷待遇,共計91199.36元。


        評析:

        1.工傷保險的目的在于保障受傷職工最基本的醫療需要

        根據《社會保險法》第二條、第三條的規定,社會保險設立目的是為了保障在公民遭遇疾病、工傷、失業等風險時能夠維持基本生活,故其以福利性和救濟性為特征,強調保障的廣覆蓋、;、多層次與可持續。工傷保險屬于社會保險范圍,也應以保障受傷職工最基本的醫療需要為宗旨。正因如此,《工傷保險條例》第三十條規定:治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。實踐中超出工傷醫療目錄外的治療,可能存在如下情況:一是目錄內的藥品或治療方法無法滿足基本的治療需要;二是屬于不合理醫療或過度醫療。前者實質上仍為保障受傷職工基本醫療需要,故相應費用應由工傷保險基金或用人單位支付;后者則超出了基本醫療需要的范疇,有違工傷保險立法目的,故應由勞動者自行承擔。


        2.對超出工傷醫療目錄以外治療是否合理與必要,應由用人單位承擔舉證責任

        通常情況下,勞動者對治療的藥物及項目是否屬于工傷醫療目錄范圍并不知情,而工傷醫療過程中是否必須使用目錄外的藥物更屬于專業判斷的范疇,因此,若由勞動者對目錄外治療的必要性承擔舉證責任,不利于保護勞動者的人身健康權!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定:“賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任!痹诠kU待遇糾紛中,用人單位是賠償義務人,故本案可參照適用該解釋,確定由用人單位對目錄外治療的必要性承擔舉證責任。本案中,財鑫公司舉示的醫院出院證證明偉麗的病情已好轉,無繼續住院治療的必要。工傷保險機構出具的審核說明進一步證明偉麗自行轉院后的醫療項目超出了工傷醫療目錄范圍。綜合上述證據判斷,偉麗轉院所做整形手術不符合《工傷保險條例》規定的享受工傷保險待遇的條件,屬于過度治療,故產生的相應費用應由偉麗自行承擔。


        3.用人單位未為勞動者參加工傷保險不構成擴大其賠償責任的事由

        本案中,用人單位為勞動者繳納了工傷保險,但實踐中也有用人單位未為勞動者參保,而勞動者治療超出了工傷醫療目錄的情況,此種情形下,有觀點認為,在用人單位未為勞動者參加工傷保險的情況下,基于用人單位存在過錯,只要治療與工傷疾病有關,無論是否超出工傷醫療目錄范圍,都應由用人單位承擔賠償責任。筆者認為,此種觀點缺乏法律依據!工傷保險條例》第六十二條規定,用人單位未為勞動者參加工傷保險,勞動者發生工傷的,由該用人單位按本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。因此,用人單位未為勞動者參加工傷保險所應承擔的責任,應當與參加工傷保險的責任相同,其中也包括了工傷醫療費,故未參保并不能成為擴大用人單位賠償責任的事由。




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