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    工傷認定中死亡的判斷標準
    作者:肖海生 王紅媛 來源:法制周末 發布時間:2021-11-19 14:45:00 瀏覽量:

    裁判要旨

    我國法律目前對死亡判斷標準沒有明確規定,為了保護勞動者合法權益,在工傷認定時,不宜作出對勞動者不利的解釋,腦死亡時其死亡已具有不可逆性,持續救治只能延緩臨床死亡時間,工傷認定時應當以“腦死亡”為死亡判斷標準!48小時”的起算時間,應以醫療機構作出初次確診意見的時間作為突發疾病的起算時間。死亡數月之后醫院出具的診斷證明與原始病歷記載不一致的,不應作為有效證據來認定。


    基本案情

    2019年8月7日早上8點20分,鶴壁市起重運輸機械總廠工程師劉某在參加領導班子早會時身體不適,被送至鶴煤總醫院,11時21分辦理住院治療,經搶救后,8月8日15時8分又轉入鶴壁市人民醫院繼續治療,當日21時30分進入ICU搶救,劉某于2019年8月10日14時35分宣告臨床死亡。死亡原因為腦干梗死。


    2019年8月26日,鶴壁市起重運輸機械總廠向鶴壁市人力資源和社會保障局遞交劉某工傷認定申請,鶴壁市人社局于2019年8月29日受理,于2019年9月4日作出豫。Q)工傷[2019]W-006號河南省不予認定工傷決定書。內容:劉某從發病至死亡,已超過48小時,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條第一項規定,屬于不得認定或者視同工傷認定的情形。劉某A(劉某之子)、鄭某(劉某之妻)不服該不予認定工傷決定書,提起行政訴訟,要求撤銷該決定并責令鶴壁市人社局重新作出行政行為。


    劉某A、鄭某在一審期間提供了2019年9月16日鶴壁市人民醫院診斷證明書一份。二審期間提供了2020年6月23日鶴壁市人民醫院診斷證明書一份,該兩份診斷證明書內容顯示存在腦死亡的表述,證明目的劉某于8月9日已經腦死亡;但是鶴壁市人民醫院的原始病歷及死亡記錄上并未顯示與之相對應的記錄。


    法院判決

    鶴壁市淇濱區人民法院經審理認為,鶴壁市人社局根據第三人機械廠提交的死者劉某的醫學死亡證明記載的死亡時間,認定“劉某從發病至死亡,已超過48小時”,不屬于視同工傷認定的情形,故鶴壁市人社局作出的不予認定工傷決定書正確。遂判決駁回劉某A、鄭某的訴訟請求。宣判后,劉某A、鄭某不服一審判決,提起上訴。


    鶴壁市中級人民法院二審認為,劉某A、鄭某提交的有效證據均不能證明劉某在突發疾病后48小時之內已處于“腦死亡”狀態。對劉某死亡時間的認定,只能是以《居民死亡醫學證明(推斷)書》上記載的死亡時間為準。因劉某從發病至死亡已經超過了48小時,不符合《工傷保險條例》第十五條第一款第一項規定的視同工傷的情形。故判決駁回上訴,維持原判。劉某A、鄭某不服,提起再審申請。


    河南省高級人民法院再審認為,本案主要爭議在于“死亡標準的認定”、“48小時的起算”、“后出具的診斷證明能否認定”三個問題。(一)我國法律目前對死亡標準的判定沒有明確規定,為了保護勞動者合法權益,在適用時不宜作出對勞動者不利的解釋,腦死亡時其死亡已具有不可逆性,持續救治只能延緩臨床死亡時間,因此醫療機構病歷記載有“腦死亡”和“臨床死亡”不同時間的,工傷認定時應當以“腦死亡”的時間為死亡時間。(二)勞動和社會保障部《關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》(勞社部函[2004]256號)中明確:“48小時的起算時間,以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病的起算時間”。通常情況下,如無相反證據證明,一般應以醫療機構出具的病歷等材料為準。劉某自被送至鶴煤總醫院辦理住院治療到經搶救無效死亡已超過《工傷保險條例》中規定的“48小時”。(三)劉某A、鄭某一審時提交的2019年9月16日鶴壁市人民醫院診斷證明書以及在二審時提交的2020年6月23日鶴壁市人民醫院診斷證明書能否作為有效證據認定的問題。一是劉某在鶴壁市人民醫院治療期間的病歷中的死亡記錄并沒有腦死亡的記載,在工傷認定時人社局以原始病歷記載作為依據并無不當;二是該兩份鶴壁市人民醫院診斷證明書,系在劉某死亡數月之后醫院出具,申請人以此來主張當時劉某在“48小時內”存在“腦死亡”情形,無法作為有效證據認定。據上,對劉某死亡時間的認定,應以醫療機構《居民死亡醫學證明(推斷)書》上記載的時間為準,顯然已超過“48小時”。綜上,鶴壁市人社局做出的不予認定工傷決定書正確,一、二審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。故判決駁回劉某A、鄭某的再審申請。


    案例評析

    本案涉及三個值得研究的問題:一是工傷認定的判斷標準是應該以“腦死亡”還是以“臨床死亡”為標準;二是《工傷保險條例》中規定的“48小時”應從何時起算;三是對當事人提交的醫療機構另行出具的、與原始病歷不一致的新證據應如何認定。對以上三個問題具體分析如下:


    一、工傷認定應以“腦死亡”還是“臨床死亡”為死亡判斷標準


    醫學上對“腦死亡”及“臨床死亡”的判斷標準。醫學上一般認為,1.腦死亡的判斷標準:自主呼吸停止;不可逆性深昏迷;腦干神經反射消失;瞳孔擴大或固定;腦電波消失;腦血液循環完全消失。2.臨床死亡的判斷標準:意識完全喪失;呼吸、心跳完全停止;血壓持續為零,經搶救一段時間仍不能恢復;瞳孔放大。3.腦死亡后,盡管采取人工呼吸等輔助設備,心肺功能未停止,但器官、系統的機能必然會在一定時間內先后停止,機能的各個部分將不可避免地先后發生死亡。結論:機體作為一個整體的機能永遠停止的標志是全腦機能的永久性消失。即整體死亡的標志就是腦死亡。


    筆者認為,“腦死亡”應當作為工傷認定時的死亡標準。1.關于死亡的判斷標準,我國法律法規中并無明確規定,但《中華人民共和國民法典》第十五條規定:自然人的出生時間和死亡時間,以出生證明、死亡證明記載的時間為準?梢娮匀蝗怂劳鰰r間的判斷權專業醫療機構,即以醫療機構出具的死亡證明記載的時間為自然人的死亡時間(法律規定的因下落不明的宣告死亡不在本案研究之內)。首先,“腦死亡”只能由專業的醫療機構提出,且應當是診斷時的醫療機構;其次,應當由醫生結合病情、專業技術規范并按照一定的程序評定;第三,應當以書面的形式明確記載于病歷和死亡記錄中?赡艹霈F的三種記載形式:一種是只記載“腦死亡”,第二種是記載有“腦死亡”和“臨床死亡”,第三種只記載“臨床死亡”。2.《工傷保險條例》第一條規定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償,促進工傷預防和職業康復,分散用人單位的工傷風險,制定本條例!睆脑摋l可以看出,《工傷保險條例》立法目的重點在于保護勞動者的合法權益。當法律、法規及技術規范沒有規定或者規定不明確時,為保護勞動者的合法權益,應作出對勞動者有利的解釋。當病歷明確記載有“腦死亡”和“臨床死亡”,先發生了“腦死亡”之后宣告“臨床死亡”的,以記載的腦死亡時間為工傷認定時的依據,符合《工傷保險條例》的立法精神。3.有類案支持以“腦死亡”作為工傷認定時的死亡標準。入選人民法院案例選的何世運訴廣東省始興縣人力資源和社會保障局工傷行政確認案的裁判要旨即認為,職工在工作時間和工作崗位,突發疾病在48小時之內搶救無效宣布腦死亡的應享受工傷保險待遇。勞動保障部門作出死亡工傷認定時,應適當向勞動者傾斜,將腦死亡作為認定工傷中的死亡標準,不僅保護了勞動者權益,對依法行政,維護弱勢群體利益也意義重大。這與筆者的觀點也是一致的。


    二、《工傷保險條例》中規定的“48小時”的起算時間。


    《勞動和社會保障部關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》(勞社部函[2004]256號)中明確:“48小時的起算時間,以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病的起算時間”。通常情況下,如無相反證據證明,一般應以醫療機構出具的病歷等材料為準。對于如何理解 “醫療機構的初次診斷時間”,有兩種不同的意見,一種意見認為,初次診斷時間是指醫療機構初次接診病人的時間!豆kU條例》對于“48小時”的限制,目的就是為了避免無限制地擴大工傷范圍,并且,以初次接診時間在實踐中比較容易掌握,有利于勞動保障部門及時、準確地查明事實。另一種意見認為,很多疾病需要進行檢查后方能初步確定病因,并且現實中由于一些醫院設備落后等原因,有時還需要轉院搶救等情況,如果將初次接診時間作為起算點,顯然不利于保障受傷職工的合法權益。


    筆者認為,第二種意見更為合理!俺醮卧\斷時間”應理解為醫療機構作出初次確診意見的時間,而不是初次接診的時間,這樣更有利于保護職工的合法權益。初次診斷時間一般是醫療機構對突發疾病的職工進行察看身體,進行必要的檢查,并得出判斷病情及其發展情況的結論的時間。重點是醫療機構的初次診斷時間,不是患者進入醫院做檢查的時間,而是醫院作出診斷,基本確定病情的時間。假如,患者從突發疾病離開單位至死亡,輾轉三家醫療機構,先去甲醫院進行了血常規檢驗,再到乙醫院進行了血常規、凝血試驗、尿液檢驗,最后到某大學第一附屬醫院進行了體格檢查,輔助甲醫院及乙醫院的檢驗單,診斷為急性白血病并實施了搶救措施。那么患者入住某大學第一附屬醫院,經診斷為急性白血病時,為“醫療機構的初次診斷時間”。本案中,證據顯示劉某于2019年8月7日8時20分左右發病,隨即被送至鶴煤總醫院后11時21分辦理入院手續,經檢查初步診斷為腦梗死、風濕性心臟病、二尖瓣關閉不全、心房顫動,2019年8月7日11時21分醫院對劉某的發病情況作出了初步診斷結論,故將該時間認定為醫療機構的初次診斷時間較為合適。


    三、原始病歷沒有顯示的內容,醫療機構另行出具的診斷證明書與原始病歷不一致時如何認定。


    這種情況下,應根據證據規則對證據的“三性”進行審查,即證據的合法性、真實性和關聯性。合法性側重于形式,解決證據資格的問題。真實性要求證據的表達的事實或內容,不能是臆想或虛構。關聯性要求與待證事實密切相關 。本案中,一審時提交的2019年9月16日鶴壁市人民醫院診斷證明書以及二審時提交的2020年6月23日鶴壁市人民醫院診斷證明書雖有“腦死亡”的顯示,但不能作為有效證據來認定。理由一是劉某在鶴壁市人民醫院治療期間的病歷及死亡記錄不僅沒有腦死亡的明確記載,而且該記錄顯示不出在醫治過程有腦死亡醫學上的明顯指標等;二是該兩份診斷證明書,系在劉某死亡數月之后由醫生簽名加蓋門診部的印章出具,診斷證明上有關“8月9日綜合評估考慮患者處于腦死亡狀態”的內容在原始病歷上沒有完全對應或相關的記載,而且也沒有評估腦死亡程序認定的記錄。故僅憑該兩份診斷證明無法證明劉某當時在“48小時內”存在“腦死亡”的情形,因此,從證據內容的真實性及取得形式的合法性上看,不足以作為有效證據。綜上,這兩份在劉某死亡數月之后出具的與原始病歷不一致的診斷證明,法院不予采納是正確的。




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