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    關于取消河北省省本級“非因工意外傷害”備案的通知(冀醫保函[2020]193號)
    作者: 來源:河北省醫療保障局 發布時間:2020-12-20 15:50:00 瀏覽量:

    關于取消河北省省本級“非因工意外傷害”備案的通知

    冀醫保函[2020]193號


    省本級各定點醫療機構,參保單位和參保人:

    為進一步提升醫保服務水平,簡化就醫流程,方便參保人就醫,經研究,決定取消省本級“非因工意外傷害”備案,F就有關事宜通知如下:

    一、 報銷范圍

    “非因工意外傷害”是指參保人非因工作原因(工傷不予認定的故意犯罪、酗酒或者吸毒、自殘或者自殺以及法律、行政法規規定的其他情形除外)發生的意外傷害,就醫時產生的醫療費用納入醫療保險報銷。

    根據《社會保險法》第三十條規定,下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:一是應當從工傷保險基金中支付的;二是應當由第三人負擔的;三是應當由公共衛生負擔的;四是在境外就醫的情況。

    二、結算(報銷)流程

    (一)直接結算

    1.本地就醫

    省本級參保人發生“非因工意外傷害”,在定點醫療機構辦理就診住院時,持本人醫保電子憑證或社會保障卡,按照基本醫療保險普通疾病辦理入院。

    2.異地就醫

    參保人“非因工意外傷害”在異地定點醫療機構就診時,按照基本醫療保險普通疾病異地就醫流程進行備案,即關注“河北省醫療保障局微信公眾號”,點擊公共服務-異地就醫備案平臺進行登陸,選擇備案類型(包括異地長期居住和臨時外出就醫兩類)網上自助辦理。

    (二)手工報銷

    參保人員因“非因工意外傷害”發生現金醫療費用后,由用人單位醫保專管員按照“普通疾病”提交材料履行報銷手續,醫保經辦機構按照“基本醫療保險參保人員醫療費用手工(零星)報銷”進行受理和費用審核。

    三、相關要求

    (一)參保人以“非因工意外傷害”住院時,應如實告知首診醫生受傷經過及原因。對于參保人瞞報虛報造成醫;饟p失的,醫保經辦機構經查實后,向參保人追回報銷資金,并通報所在單位,涉嫌犯罪的移交司法機關處理。

    (二)參保單位應及時將本通知內容告知單位的參保人,并通過單位門戶網站、辦公群等多渠道進行宣傳,做好政策解釋工作。

    (三)定點醫療機構要協調好“非因工意外傷害”患者就醫相關事宜,并做好政策宣傳、業務培訓等工作,首診醫生在收治“非因工意外傷害”患者時,要如實記錄參保人受傷經過,對不屬于醫保支付范圍情況的,應主動向患者說明原因。對因院內工作不力,致使參保人投訴舉報的,醫保經辦機構將給予通報批評,并按照考核辦法給予扣分處理。

    (四)省醫保部門將通過多種形式不定期進行檢查抽查,對經查實存在主觀弄虛作假、騙取套取醫;鸬,將依法依規追究其相關責任。

    本通知自2021年1月1日執行。

    河北省醫療保障局

                               2020年12月18日 




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